Formulaire d’inscription en tant que Biologiste Européen
[European Specialist in Clinical Chemistry and Laboratory Medicine (EurClinChem)

En cliquant sur le bouton « Application for registration », vous générez un formulaire que vous pourrez imprimer après l’avoir complété.
En appuyant sur l’application ci-dessous, apparaitra l’adresse de votre comité national.

Here you can look up the address of your National Clinical Chemistry Registration Commitee.

Note: Votre inscription sera directement enregistrée sur la base de données du registre EC4.
Vous voudrez bien remplir soigneusement chaque case ( ex : ne pas inverser nom et prénom, ne pas écrire en lettres majuscules mais en minuscules) (ex : INSTITUTE OF CLINCHEM --> Institute of ClinChem, PARIS --> Paris)

Les inscriptions peuvent être acceptées des pays suivants : Autriche, Belgique, Bulgarie (médecins spécialistes), République Tchèque, Chypre, Danemark, Estonie (médecins spécialistes), France, Finlande, Allemagne, Grèce, Hongrie, Irlande, Italie, Latvia (medical specialists), Lituanie (médecins spécialistes), Lettonie (médecins spécialistes), Luxembourg, Pays-Bas, Pologne, Portugal, Roumanie (médecins biologistes), Suède (médecins spécialistes), Slovénie, Espagne, Grande Bretagne.

Les Inscriptions des pays suivants ne sont pas encore recevables : Bulgarie (scientifiques), Estonie (scientifiques), Lettonie (les scientifiques), Lituanie (scientifiques), Malte, Roumanie (les scientifiques), Slovaquie, Suède (scientifiques).
Pour ces pays, veuillez contacter votre représentant national.


* = à remplir obligatoirement

1. D�tails personnels

Titre Seulement titre académique, ex.:
" Professeur, Docteur"
(pas "Pharmacien", "Biologiste",..)
* Prénom "David", "Sarah"
Middle Initials "M.", "William"
* Nom de famille "Durand"
Institution

"Hôpital Necker
" Université de Paris"
" Laboratoire Medicale B&P"

Département "Laboratoire Central"
" Institut für Klinische Chemie"
* Sexe   Masculin        Féminin Cocher
* Date de naissance   Sélectionner dans la liste
* Adresse

"1, Avenue Charles de Gaulle"

* Code postal
75016
* Ville "Paris"
* Nationalité Sélectionner dans la liste
* Pays de résidence Sélectionner dans la liste
* Téléphone (code du pays) "+49"; "+33"
* Téléphone

En incluant le code sans le zéro
Ex :"441-358674", "9-32-1920-89"

Fax En incluant le code sans le zéro
Ex :"441-358674"; "4432-1920-89"
* E-Mail "david.williams@clinical-lab.com"


2. Déclaration personnelle

L’acceptation des conditions du registre EC4 est essentielle pour pouvoir s’inscrire. Vous devez lire attentivement le texte ci-dessous puis le signer pour indiquer que vous l’avez compris et accepté.

« Je m’inscris en tant que Biologiste Européen (European Specialist in Clinical Chemistry and Laboratory Medicine). En m’inscrivant,
j’affirme que :

  • j’ai lu et compris le 'Guide to the EC4 Register' et le Syllabus
  • je considère que ma formation est du niveau exigé
  • je considère posséder la compétence exigée
  • je me comporterai conformement aux éxigences de l’ EC4 Code of Conduct

* J’accepte la déclaration   


3. Finance

Le montant de l’inscription est de 50 EUR. Ce montant n’est pas remboursable. Si mon inscription est acceptée, ce montant correspondra à une inscription pour 5 ans.

*  

Je transfère 50.00 EUR au : Compte bancaire d’EC4 no.: 515995231
ABN AMRO BANK, PO Box 2059, 3500 Utrecht, The Netherlands
BIC: ABNANL2A
IBAN: NL34ABNA0515995231

Les cartes bancaires ne sont pas acceptées.
Vous pouvez envoyer un chèque bancaire à l’ordre du comité Français du registre EC4 avec votre inscription.

 

Attention, vous ne pourrez plus entrer sur cette page.
Veuillez vérifier attentivement toutes les informations puis cliquez sur le bouton:

 

En Cliquant sur le bouton, vous acceptez que EC4 archive vos données personnelles
uniquement pour usage interne. Ces informations ne seront pas données à des tiers.

Vos données seront transmises à EC4 sous forme cryptées.

Vous recevrez un certificat d’inscription.

Imprimer ce formulaire et suivez les instructions .